Multiple Sklerose (MS) und Versicherungen

Ist eine medizinische Behandlung notwendig oder benötigt man Pflege, werden die Kosten zu einem großen Teil von der Krankenversicherung oder der Pflegeversicherung übernommen. Der Abschluss anderer Versicherungen kann nach Diagnose der MS schwierig sein.

Krankenversicherung

Die gesetzliche oder private Krankenversicherung bietet dem an MS Erkrankten eine Kostenübernahme für ärztliche Behandlung, Heil- und Hilfsmittel. Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt für ihr Mitglied die Kosten einer Therapie, wenn diese ärztlich verordnet und medizinisch notwendig ist. Erforderlich ist die fachärztliche Anerkennung der Therapie bzw. die Zulassung von Medikamenten zur Behandlung der MS. Der MS-Patient hat z. B. Anspruch auf eine stationäre Krankenhausbehandlung, wenn diese medizinisch notwendig ist. Reicht eine Akutbehandlung im Krankenhaus nicht aus, kann gemeinsam mit dem Arzt eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme („Kur“) beantragt werden.

Der Reha-Antrag wird von der Krankenkasse unter anderem dahin geprüft, ob der Patient zurzeit überhaupt in der Lage ist, eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme durchzuführen. Weiter muss der Arzt angeben, welche Fähigkeiten des Patienten durch die Maßnahme verbessert werden sollen. Es sollte möglich sein, dass der Patient dieses Ziel in der Rehabilitation auch erreichen kann. Dabei reicht es als Ziel aus, dass durch die Maßnahme eine Verschlechterung verzögert oder aufgehalten werden soll, z. B. der Verlust der Gehfähigkeit.

Häufig genannte Ablehnungsgründe sind der Verweis auf ambulante Therapiemöglichkeiten und die Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme in den letzten vier Jahren. Der behandelnde Arzt hat die Aufgabe, die Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes medizinisch zu begründen. Die in § 40 Absatz 3 SGB V festgesetzte „Sperrfrist“, nach der eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme nicht vor Ablauf von vier Jahren erneut bewilligt werden darf, gilt dann nicht, wenn die Reha-Maßnahme dringend erforderlich ist, um eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu vermeiden. Dies ist bei einer vorliegenden MS vom behandelnden Arzt oft begründbar.

Pflegeversicherung

Leistungen der Pflegeversicherung sind abhängig von der Zuordnung des Pflegebedürftigen in eine von drei verschiedenen Pflegestufen. Maßgeblich ist dafür vor allem der notwendige Pflegebedarf in der Grundpflege, der an der Person des Pflegebedürftigen selbst vorliegt, und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Auf Antrag des Pflegebedürftigen bei seiner Pflegekasse, die immer der eigenen Krankenversicherung angegliedert ist, wird der notwendige Pflegebedarf durch Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes (MDK) in einem Gutachten ermittelt. Dabei wird zunächst die notwendige Grundpflege überprüft, denn ohne Grundpflege erfolgt keine Leistung der Pflegeversicherung.

Der Gesetzgeber hat in einem engen Katalog (§ 14 Absatz 3 SGB XI) die Tätigkeiten festgelegt, die zur Grundpflege zählen: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung, Aufnahme der Nahrung, Aufstehen, Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

Aus der Gesamtsumme der Pflegezeiten ergibt sich die Pflegestufe, die maßgeblich für die Höhe der Leistungen ist. Wird die häusliche Pflege von zugelassenen Pflegediensten erbracht, erhält man mehr finanzielle Unterstützung als bei Pflege durch nicht-professionelle Helfer. Allerdings reichen die Leistungen nicht aus, um den Pflegedienst komplett bezahlen zu können. Die Pflegeversicherung ist vom Gesetzgeber nur als „Teilkasko-Versicherung“ konzipiert – bei Einsatz von Pflegediensten ist eine Eigenbeteiligung notwendig.

Reicht die Pflege zu Hause nicht mehr aus, erbringt die Pflegekasse Leistungen für stationäre Pflege in zugelassenen Pflegeheimen. Die Leistungen reichen in der Regel nicht aus, um die Heimkosten zu decken. Der fehlende Betrag muss entweder privat aufgebracht werden oder über die Hilfe zur Pflege im Rahmen der Grundsicherung aus öffentlichen Mitteln ergänzt werden.

Auch für Umbaumaßnahmen und Verbrauchsartikel sind Zuschüsse der Pflegekasse möglich.

Weitere Informationen zur Kranken- und Pflegeversicherung, zur Höhe der einzelnen Leistungen sowie zum Thema „persönliches Budget“ finden Sie in unserer Broschüre Recht und Soziales mit MS. [Download]

Andere Versicherungen

Ist eine MS bekannt, ist es schwierig bis unmöglich bestimmte Versicherungen abzuschließen. So dürfte es praktisch unmöglich sein, nach der Diagnosestellung eine Berufsunfähigkeitsversicherung oder eine Krankenhaustagegeldversicherung zu bekommen. Der MS-Erkrankte gilt hier als „schlechtes Risiko“. Bei Risikolebensversicherungen ist die Lage ähnlich. Lebensversicherungen, die als Leistungsvoraussetzung lediglich auf das Erreichen eines bestimmten Alters abstellen, sind leichter zu finden. Das Gleiche gilt für Unfallversicherungen. Unproblematisch sind auch Riester- oder Rürup-Renten, die im Prinzip dem MS-Erkrankten offen stehen.

Problematisch kann der Abschluss von Reiserücktrittsversicherungen sein. Sie sind oft an das Auftreten eines plötzlichen Ereignisses für die Versicherungsleistung gebunden. Hier kann es Streit geben, ob die MS als Rücktrittsgrund plötzlich aufgetreten ist oder als chronische Erkrankung dauerhaft vorliegt. Ähnlich ist die Problematik bei Reisekrankenversicherungen, die nur bei plötzlich während der Reise auftretenden Erkrankungen Leistungen erbringen.

Grundsätzlich gilt: Gesundheitsfragen sollten bei Vertragsschluss genau beantwortet werden. Die Antworten werden später, wenn der MS-Erkrankte Leistungen einfordert, genau geprüft. Fehler bei der Beantwortung dieser Fragen können lange Zeit später der Grund für lange Prozesse sein.